Sotsiaalministri 7. detsembri 2012. a määrus nr 47
„Perearsti nimistu moodustamise, muutmise ja võrdlemise alused ja kord ning perearsti nimistute piirarv”
Lisa 3

Заявление для регистрации в список семейного врача

Имя   семейного   врача           ………………………………………………………………………................

Мое имя	………………………………………………………………………................

Личный код	…………………………………………………………………………….........

Место жительства согласно регистру народонаселения Эстонии ………………………………

………………………………………………………………………………...……………………….........

Мои контактные данные (телефон, место жительства) ............................................................

………………………………………………………………………………...……………………….........

Прошу внести меня в список.
Мой предыдущий семейный врач	……………………………………………………….................

Члены моей семьи, находящиеся со мной в родстве или свойственном родстве, уже внесённые в список семейного врача:

………………………………………………………………………………...………………………........
(имя, фамилия, личный код, степень родства)

(указать. если выбирается семейный врач, обслуживающий список, состоящий из более 2000 лиц)

Выбираю список (поставить X на подходящей строке):
-	впервые	………
-	меняю список семейного врача	………

Подпись	……………………………
Дата	………………………........

Заполняет семейный врач:

-	Согласен	............
-	Отказываюсь	............
Причина отказа	.............................................................................

Имя семейного врача	………………………………………………………………………...

Подпись семейного врача	…………………………………………………………………….......

Дата	……………………...